Dokumentationspflicht des Arztes

Damit ein medizinischer Sachverhalt nachvollzogen und aufgearbeitet werden kann, besteht die Pflicht des Arztes, medizinische Maßnahmen und Behandlungsschritte zu dokumentieren. Diese Dokumentationspflicht schuldet der Arzt im Rahmen der ordnungsgemäßen Erfüllung des abgeschlossenen Behandlungsvertrages. Alle wesentlichen diagnostischen Ergebnisse und therapeutischen Maßnahmen müssen von der Dokumentation umfasst sein. Die Dokumentation hat in der Regel am Ende eines jeden Behandlungsabschnittes zu erfolgen. Wesentlicher Zweck sind Therapiesicherung, Beweissicherung und Rechenschaftslegung.

Es kommt aber vor, dass ein gerichtlicher bestellter Sachverständiger in einem Schadenersatzprozess die ärztliche Dokumentation lückenhaft, viel zu kurz und überhaupt schleißig nennt. Kann trotzdem festgestellt werden, welcher (richtige) Behandlungsschritt gesetzt wurde, hat die mangelhafte Dokumentation des Arztes keine haftungsrechtliche Relevanz – die Pflichtverletzung des Arztes im Sinne einer mangelhaften Dokumentation ist dann (verständlicherweise) folgenlos.

Gänzlich anders stellt sich die Sach- und Rechtslage aber dann dar, wenn die lückenhafte, viel zu kurze und allgemein schleißige Dokumentation nicht (ausreichend) geeignet ist, den Sachverhalt plausibel, schlüssig und mit einer erforderlichen Sicherheit nachvollziehen zu können. Kann vom Sachverständigen beispielsweise nicht eruiert werden, ob bzw. welche Befunde erhoben wurden, mit welcher Begründung operiert wurde, was intraoperativ festgestellt oder durchgeführt wurde oder wie der Nachbehandlungsplan, der Teil des OP-Berichtes zu sein hat, ausgesehen hat, gilt im Zweifel die Vermutung, dass eine nicht dokumentierte Maßnahme nicht gesetzt wurde.

Das leuchtet ein: Auf der Grundlage einer objektiv mangelhaften Dokumentation ist es für den Geschädigten praktisch nicht möglich, einen Behandlungsfehler des Arztes/Krankenhauses nachzuweisen. Die Vermutung, dass eine nicht dokumentierte Maßnahme nicht gesetzt wurde, hilft dem Geschädigten sehr. Eine Haftung des Arztes/Krankenhauses ist dann immer wahrscheinlicher.

RA Mag. Klaus Tusch und RA Mag. Patrick Beichl

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